Центр лечения сколиоза "ProСколиоз"

Регистрационная форма-заявка на участие в программе "Интенсив"(детская)

* - поля обязательные для заполнения

Фамилия (ребенка)*

Просьба ввести фамилию ребенка.

Имя (ребенка)*

Просьба ввести имя ребенка.

Пол*

Укажите пол вашего ребенка.

Дата рождения (дд.мм.гггг)*

Укажите дату рождения ребенка (например 31.12.2008)

Город (проживания)*

Просьба ввести название вашего города.

Диагноз*

Выберите из списка диагноз или выберите пункт "Другое"

Сопутствующие заболевания

Наличие корсета*

Укажите наличие корсета

Выбор смены*

Укажите наличие корсета

Попечитель
(информация о взрослом, который сопровождает ребенка)

Фамилия*

Просьба ввести фамилию сопровождающего ребенка.

Имя*

Просьба ввести имя сопровождающего.

Отчество

Просьба ввести отчество сопровождающего.

Контактная информация
(попечителя)

Телефон (моб.)*

Email*

Пожалуйста введите адрес вашей эл.почты или проверьте правильность формата. Должно быть например так : my_mail@mail.ru

Даты
(информация о планируемых датах заезда/выезда)
(Заезжать в отель желательно накануне. Отъезд в любой день начиная со второй половины последнего дня Программы)

Планируемая дата заезда*

Выберите из выпадающего календаря планируемую дату заезда.

Планируемая дата выезда*

Выберите из выпадающего календаря планируемую дату выезда.

Сопровождающие
(ФИО тех, кто еще планирует приехать вместе с Вами)

ФИО (полностью)