Регистрационная форма
(Программа "Интенсив")
* - поля обязательные для заполнения.
Просьба ввести фамилию ребенка.
Просьба ввести имя ребенка.
Укажите пол вашего ребенка.
Укажите дату рождения ребенка (например 31.12.2008)
Просьба ввести название вашего города.
Выберите из списка диагноз или выберите пункт "Другое"
Укажите наличие корсета
Сопровождающий
(информация о взрослом, сопровождающего ребенка)
Просьба ввести фамилию сопровождающего ребенка.
Просьба ввести имя сопровождающего.
Просьба ввести отчество сопровождающего.
Контактная информация
(родителей)
Пожалуйста введите адрес вашей эл.почты или проверьте правильность формата. Должно быть например так : my_mail@mail.ru
Даты
(информация о планируемых датах заезда/выезда)
(Напоминаем, занятия начинаются 01 и 16 июля, поэтому заехать в отель необходимо МИНИМУМ
за один день до начала. Отъезд в любой день ПОСЛЕ 14 и 29 июля)
Выберите из выпадающего календаря планируемую дату заезда.
Выберите из выпадающего календаря планируемую дату выезда.
Отдыхающие
(ФИО тех, кто еще планирует приехать вместе с Вами на море)
Просьба ввести ФИО (полностью) тех, кто планирует поехать на отдых вместе с вами.
Просьба ввести ФИО (полностью) тех, кто планирует поехать на отдых вместе с вами.
Просьба ввести ФИО (полностью) тех, кто планирует поехать на отдых вместе с вами.
Просьба ввести ФИО (полностью) тех, кто планирует поехать на отдых вместе с вами.

В соответствии с требованиями статьи №9 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006,
я подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных.

Для регистрации в качестве участника программы "Интенсив" необходимо согласие на обработку персональных данных.

В случае возникновения проблем при заполнении регистрационной формы обращайтесь к администратору

Яндекс.Метрика
Copyright © 2019 ProСколиоз

Search